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Arresto cardiaco, subito la legge "salva vita"
22/11/2007
L'arresto cardiaco improvviso può essere vinto solo con una lotta contro il tempo che richiede interventi rapidi e coordinati. L'allarme immediato, il pronto inizio della respirazione artificiale e del massaggio cardiaco, il rapido intervento con la scossa salvavita del “defibrillatore” e le altre successive cure avanzate possono salvare molte vite umane.
Si calcola che in Italia decedano per arresto cardiaco sino a 60.000 persone l'anno. Un dato drammatico che merita un maggiore impegno; si pensi che il tragico e più sentito problema degli incidenti stradali nello stesso periodo causa circa 7500 decessi e l'AIDS meno di 200.
Un grande passo avanti è stato compiuto in questi anni grazie all'utilizzo del defibrillatore “intelligente” (DAE, defibrillatore semiautomatico esterno). Questo apparecchio, prezioso soprattutto per l'intervento extraospedaliero, si è diffuso nel mondo, dato che la sua facile utilizzazione non richiede la competenza del medico. Il DAE infatti analizza il ritmo cardiaco, indica se vi è presente una grave alterazione (fibrillazione o tachicardia ventricolari, che sono generalmente la causa dell'arresto cardiaco improvviso) per la quale sia utile la scossa, ne informa il soccorritore. Si predispone quindi automaticamente alla scarica ed attende solo la conferma dell'operatore, mediante l'apposito pulsante.
La drastica semplificazione nel soccorso consentita dai DAE ha portato alla loro estesa adozione in molti paesi stranieri, ove da tempo vengono correntemente utilizzati da agenti di Polizia, Vigili del Fuoco personale di bordo delle linee aeree.
Ora la nuova frontiera è la diffusione e l'addestramento all'uso dei defibrillatori semiautomatici, anche grazie alla collaborazione di istruttori non sanitari, associati in IRC-Comunità, che possono aiutare alla diffusione della cultura e dell'addestramento specifico nella propria comunità, ente,corpo.
La proposta di legge approvata alla Camera è ora bloccata in Senato a causa di una serie di emendamenti.
Il Parlamento Italiano approvi subito la proposta di legge sull'obbligatorietà della presenza del defibrillatore semiautomatico senza distinzioni tra sanitari e non sanitari.
http://www.online-news.it/default.php?page=show&argomento=Sanit%E0&articolo=5023
DEFIBRILLAZIONE PRECOCE
I defibrillatori automatici e semi-automatici (DAE)
I1 termine generico di "defibrillatore esterno automatico" si riferisce ai defibrillatori esterni che incorporano un sistema di analisi del ritmo. Alcuni dispositivi sono completamente automatici, mentre altri sono "semiautomatici" (e solo questi ultimi sono commercializzati nel nostro Paese). Tutti i DAE vengono collegati al paziente con due elettrodi adesivi mediante cavi di connessione. Questi elettrodi adesivi hanno due funzioni: registrare il ritmo ed erogare lo shock elettrico. Un defibrillatore completamente automatico necessita solo che l'operatore colleghi gli elettrodi del defibrillatore e accenda il dispositivo. Quindi l'apparecchio analizza il ritmo; se si è in presenza di FV (o di TV con caratteristiche prestabilite) il dispositivo carica i propri condensatori ed eroga lo shock. I dispositivi semiautomatici necessitano invece di un'interazione maggiore con l'operatore, che deve attivare il comando di "analisi" per avviare l'esame del ritmo e quindi il comando "shock" se è necessario erogare la scossa.Alcuni DAE (tipo "a carica non automatica") lasciano al soccorritore anche il compito di attivare la carica dell'apparecchio.
Analisi automatica dei ritmi cardiaci
L'accuratezza diagnostica dei DAE (espressa in termini di "sensibilità" e "specificità") è stata ampiamente dimostrata in studi sperimentali e clinici. I DAE si sono dimostrati sicuri nel non erogare shock elettrici inappropriati; in una piccola percentuale di casi il DAE può non riconoscere alcune morfologie particolari di ritmo che richiederebbero la defibrillazione. I DAE attualmente disponibili sono molto sofisticati, con microprocessori che analizzano le molteplici caratteristiche del segnale ECG di superficie, compresa la frequenza, l'ampiezza e alcune integrazioni di esse, l'inclinazione e la morfologia dell'onda.
Diversi filtri controllano le possibili interferenze al QRS da parte di alcuni tipi di segnali: le trasmissioni radio, le interferenze elettromagnetiche, come pure gli artefatti da elettrodi mal adesi. Alcuni sono programmati per riconoscere i movimenti attivi e passivi del paziente
I DAE lanciano molti "sguardi" al ritmo del paziente, ognuno dei quali dura qualche secondo. Se ripetute analisi confermano la presenza di un ritmo per il quale è indicato lo shock, il defibrillatore completamente automatico si carica ed eroga la scossa al paziente. I dispositivi semiautomatici segnalano invece all'operatore che lo shock è consigliato, avviando nel contempo automaticamente la carica dei condensatori. L'operatore allora può premere l'apposito pulsante e far così erogare lo shock. Ricordiamo ancora che i DAE "a carica non automatica" avviano la carica dei condensatori solo dopo apposito comand da parte dell'operatore.
Tachicardia ventricolare
Anche se non sono predisposti per erogare shock sincronizzati, tutti i DAE sono programmati per ero gare shock in caso di TV monomorfa e polimorfa con frequenza superiore a valori stabiliti, una volta fatta diagnosi certa di arresto cardiaco.
Shock inappropriati
Esperienze cliniche ormai molto ampie hanno dimostrato che i DAE non vengono generalmente tratti in inganno dai movimenti del paziente (ad es. convulsioni e respirazione agonica), né dai movimenti che altri causano al paziente, né da segnali e artefatti. Anche se non è stato riportato il verificarsi di shock inappropriati, l'analisi deve però essere avviata solo se vi è certezza dell'ACC (incoscienza, assenza di respiro e polso) e dopo la cessazione di qualsiasi possibile interferenza (quali, ad esempio, quelle prodotte dalle vibrazioni dei mezzi di trasporto).
Interruzione della RCP
I soccorritori non devono toccare il paziente mentre il DAE analizza il ritmo, carica i condensatori e, ovviamente, mentre si eroga lo shock. Le compressioni toraciche esterne (CTE) e la respirazione artificiale non devono essere praticate mentre il dispositivo è impegnato in queste funzioni; questo permette un'analisi accurata del ritmo cardiaco e impedisce al soccorritore di essere colpito da shock accidentali. I movimenti indotti dalla RCP possono far sì che il DAE sospenda o alteri l'analisi; pertanto prima di attivare il sistema di analisi è necessario sospendere la RCP. L'intervallo senza RCP che si verifica con l'uso dei DAE è un'eccezione alle direttive del BLS riguardo alla interruzione della RCP. Con l'uso dei DAE, gli effetti negativi della temporanea sospensione della RCP sono superati dai benefici indotti dalla defibrillazione. Gli standard internazionali accettano un periodo massimo di 90 secondi per diagnosticare 1'ACC, effettuare l'analisi ed erogare le tre scariche.
Defibrillazione comandata con elettrodi adesivi
Un altro vantaggio dei DAE deriva dall'uso di placche-elettrodo defibrillatore applicate al paziente mediante cavi di connessione. Questo approccio consente una defibrillazione comandata "senza mani", che è un metodo più sicuro per gli operatori, in particolare in spazi ristretti. Le placche adesive possono inoltre consentire un migliore posizionamento degli elettrodi durante una rianimazione prolungata.
Anche alcuni defibrillatori tradizionali sono dotati di adattatori che ne permettono il funzionamento mediante le placche adesive.Tutti i DAE, comunque, possiedono elettrodi adesivi per il monitoraggio e la defibrillazione. Con questa tecnica l'operatore non può esercitare la elevata pressione che si pratica con le classiche piastre manuali. Questa pressione abbassa la impedenza transtoracica, grazie al miglioramento del contatto fra cute ed elettrodi. Le placche adesive garantiscono tuttavia un simile abbassamento dell'impedenza grazie al loro migliore adattamento alla parete toracica.
http://www.criloreto.it/corsi/dp/dp_auto.htm
Basic Life Support and Defibrillation
Lo scopo dei BLS è quello di garantire il pronto riconoscimento del grado di compromissione delle funzioni vitali (fase della valutazione) e di supportare ventilazione e circolo (rase dell'azione) fino al momento in cui possono essere impiegati mezzi efficaci a correggere la causa che ha determinato l'arresto. Si tratta perciò di una “procedura di mantenimento”, quantunque in alcuni casi può di per sé correggere la causa e permettere un recupero completo, ad esempio quando la causa che ha determinato l'arresto sia primitivamente respiratoria. Poiché è ampiamente documentato che la
Tachicardia Ventricolare senza polso - TV e la Fibrillazione Ventricolare - FV unici ritmi defibrillabili, rappresentano i più frequenti ritmi di esordio nell'arresto cardiaco, è evidente la necessità di ampliare le abilità del BLS e di diffondere e addestrare all'uso del defibrillatore automatico esterno (DAE) per permettere un precoce utilizzo dell'unico trattamento efficace in questi casi. Parleremo quindi di BLSD in quanto tutti gli operatori BLS dovrebbero essere addestrati, equipaggiati e resi idonei all'uso dei DAE.
Morte cardiaca
È la cessazione brusca ed inattesa delle attività circolatoria e respiratoria in pazienti con o senza malattia cardiaca nota. Può verificarsi senza segni premonitori ed essere la prima manifestazione della malattia coronarica, in quel caso iI cuore è spesso sufficientemente sano da permettere al soggetto di sopravvivere, purchè venga soccorso precocemente, correttamente e con strumenti idonei (DAE). Può diversamente essere preceduta da sintomi molto variabili per intensità, durata e caratteristiche. Pur essendo molteplici le cause che possono determinare arresto respiratorio e cardiaco, circa ‘85% dei casi di arresto cardiaco improvviso non traumatico avviene nell'adulto per una Fibrillazione Ventricolare-FV aritmia cardiaca che comporta la depolarizzazione incordinata delle cellule miocardiche con conseguente cessazione della attività di pompa del cuore.
• L'incidenza di un improvviso arresto cardiocircolatorio dovuto a FV è attualmente stimata in ragione di 1 persona su 1000 residenti all'anno. La defibrillazione, ossia l'applicazione di una corrente elettrica con un defibrillatore automatico esterno (D.A.E.) attraverso il miocardio, è l'unica terapia realmente efficace per arrestare la FV e la tachicardia ventricolare senza polso (TV), che spesso la precede, e creare i presupposti per il recupero di un ritmo cardiaco valido. La persistenza nel tempo della FV. dipende dalla presenza di adeguate scorte miocardiche di fosfati ad alta energia che vengono consumate dal miocardio fibrillante a velocità molto superiore a quella che si verifica durante una contrazione ritmica.
Una volta esaurite le scorte energetiche la FV evolve in Asistolia, situazione non più suscettibile di terapia elettrica. La defibrillazione si propone come obiettivo la contemporanea depolarizzazione di tutte le cellule miocardiche producendo una asistolia temporanea e fornendo ai pacemakers naturali l'opportunità di riprendere la normale attività. La sua efficacia dipende dalla precocità dell'intervento, dalla ossigenazione del miocardio, da un adeguato livello di energia (200, 200, 360 Joules nei modelli ad onda monofasica) e da una bassa impedenza toracica, ossia una bassa resistenza al flusso di corrente applicato. Da ciò deriva l'importanza di un pronto riconoscimento dei segni e sintomi dell'attacco cardiaco, ossia dei così detti “segni di allarme”, quali: dolore o senso di oppressione al centro del torace o localizzato alle spalle, al collo, alla mandibola o alla parte superiore dell'addome in corrispondenza dello stomaco;
• sudorazione;
• nausea;
• sensazione di “mancanza di respiro” e di debolezza;
I sintomi possono comparire sotto sforzo o a riposo e con vari gradi di intensità.
Defibrillazione
La defibrillazione consiste nell'erogare un'adeguata corrente elettrica (picco di corrente, misurato in ampère) che, attraversando in un breve intervallo di tempo (4/20 millisecondi) una quota sufficiente di massa miocardica (massa critica), renda il cuore refrattario all'onda di attivazione della FV che viene pertanto interrotta. Successivamente subentra il risveglio di segnapassi naturali che ripristinano l'ordine elettrico ed un ritmo organizzato. La fibrillazione ventricolare è un'alterazione del ritmo cardiaco caratterizzata da caos elettrico, che si traduce nell'assenza di attività di pompa del cuore; il polso è quindi assente. Nella tachicardia ventricolare, che spesso evolve in FV gli impulsi elettrici cardiaci, a partenza ventricolare, si succedono invece ritmicamente, ma con frequenza talmente elevata da non consentire contrazioni cardiache efficaci; anche in questo caso il polso è assente. L'unico trattamento risolutivo “salvavita” quindi è costituito dalla defibrillazione. Gli apparecchi che consentono questo intervento si chiamano defibrillatori; essi possono essere manuali (l'uso di pertinenza medica), ed automatici (Defibrillatori semiAutomatici Esterni, DAE).
Procedure operative di Defibrillazione
All'arrivo sulla scena dell'evento, i soccorritori assumono funzioni e compiti specifici:
un membro della squadra si occupa della valutazione del paziente e l'altro del DAE.
Riconosciuto l'Arresto Cardio Circolatorio, i soccorritori iniziano subito la Rianimazione Cardio Polmonare per 2 minuti circa 5-6 cicli da 30 compressioni toraciche e 2 ventilazioni.
Un' altro soccorritore, che in questo momento non ha altri compiti, richiede l'intervento della squadra A.L.S. avendo cura di allontanarsi almeno due metri dal DAE se deve usare un radiotelefono.
Il soccorritore DAE dispone l'apparecchio accanto all'orecchio sinistro del paziente.
Tutti i DAE possono essere utilizzati seguendo questi semplici punti:
Accendere il dispositivo: il DAE inizia ad emettere messaggi vocali e a registrare, se previsto suoni ambientali e voci degli operatori.
Collegarlo al paziente: gli elettrodi devono essere collegati al defibrillatore (se il modello non li prevede già connessi) e posizionati sul torace del paziente, rispettivamente in posizione sottoclaveare destra e sulla linea ascellare media sinistra all'altezza del capezzolo; inizia la registrazione del tracciato ECG.
Avviare l'analisi del ritmo: quando le placche sono adese, prima di avviare l'analisi, si deve evitare ogni tipo di interferenza avendo cura di sospendere la R.C.P.. Non toccare il paziente, fermare l'ambulanza e non usare apparecchi radiotelefonici nelle immediate vicinanze del DAE. La valutazione del ritmo dura da 5 a 15 secondi, a seconda del modello di DAE. Se è presente un ritmo che richiede lo shock, l'apparecchio ne dà annuncio con messaggi visivi, e vocali.
• I DAE a due tasti attivano automaticamente l'analisi.
• Sicurezza : "Io sono lontano, Voi siete lontani, Tutti sono lontani"
• Erogare la scarica, se necessaria.
• Seguire le indicazioni vocali e visive del defibrillatore semi-automatico
• Se riprendono le pulsazioni e/o i segni di circolo, la squadra di soccorso continua a praticare terapie di supporto con una o più delle seguenti manovre:
-Mantenimento della pervietà delle vie aeree e ventilazione artificiale, se necessaria.
-Ossigeno supplementare.
-Monitoraggio continuo dei segni vitali.
-Stabilizzazione fisica e trasporto.
• Con l'uso dei DAE, gli effetti negativi della temporanea sospensione della RCP che con le nuove direttive ERC ha la priorità sono superati dai benefici indotti dalla defibrillazione.
• Dopo la defibrilliazione vengono valutati il polso carotideo e gli altri segni della presenza di circolo. Se assenti, i soccorritori iniziano a praticare la RCP per 2 minuti. Trascorso tale periodo, il DAE inizia una nuova analisi del ritmo. In caso di persistenza di FV, si inizia una nuova scarica. Se anche questo tentativo non da risultato, rivalutato il polso e/o i segni di circolo, si procede ancora a RCP per due minuti e quindi, se necessario, ad una nuova scarica (come algoritmo).
Quando il DAE segnala che lo shock non è indicato ed il paziente è in arresto cardiaco (assenza di polso o segni di circolo si deve praticare la RCP per due minuti. Al termine dei 5-6 cicli, il DAE inizia una nuova analisi del ritmo; qualora il DAE sia programmato diversamente, i soccorritori eseguono la sequenza BLS e seguono comunque le istruzioni vocali dell'apparecchio.
• Verificato che la vittima è in arresto cardiaco (segni di circolo e polso carotideo assenti), il soccorritore che non sta usando il DAE comunicherà al sistema di emergenza che l'arresto cardiaco è confermato, che si sta usando il DAE e che è necessario l'intervento dell'équipe ALS. Gli operatori ALS, all'arrivo sul posto, assumono il controllo e la responsabilità del trattamento e chiedono un sintetico resoconto della situazione agli operatori DAE. L'équipe ALS considera gli shock già erogati come parte integrante dei protocolli ALS e continua, se non ci sono controindicazioni, ad usare il DAE senza staccare gli elettrodi.
Paziente bagnato o in prossimità di acqua (es. piscine, riva del mare, ecc.): Il Paziente va rapidamente spostato su superficie asciutta; il torace va asciugato e deterso prima di applicare gli elettrodi per la defibrillazione.
Donna in gravidanza: adottare il protocollo abituale di defibrillazione.
Paziente in ipotermia grave: la sequenza va limitata al primo shock. Se inefficace, in assenza di disponibilità ALS sul posto, il paziente va trasportato subito all'ospedale per le terapie avanzate, praticando la RCP nel miglior modo possibile durante il trasferimento.
http://www.autistasoccorritore.it/blsd.html
Primo soccorso asfittici: BLS
Il defibrillatore semiautomatico
legge 8 marzo 2001: "utilizzo dei defibrillatori semiautomatici in ambiente extraospedaliero"
Art.1
1. È consentito l'uso del defibrillatore semi automatico in sede extraospedaliera anche al personale sanitario non medico, nonchè al personale non sanitario che abbia ricevuto una formazione specifica nelle attività di rianimazione cardio-polmonare .
2. Le regioni e le province autonome disciplinano il rilascio da parte delle aziende sanitarie locali e delle aziende ospedaliere dell'autorizzazione all'utilizzo extraospedaliero dei defibrillatori da parte del personale di cui al comma 1, nell'ambito del sistema di emergenza 118 competente per territorio o, laddove non ancora attivato, sotto la responsabilità dell'azienda unità sanitaria locale o dell'azienda ospedaliera di competenza, sulla base dei criteri indicati dalle linee guida adottate dal ministro della Sanità, con proprio decreto, entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge.
Con questa legge si consente l'ampliamento della porzione di catena della sopravvivenza attivabile sul luogo stesso dell'accidente: la catena della sopravvivenza è quella sequenza di comportamenti che attuati in successione e con la dovuta perizia permettono, a chiunque li conosca, di far fronte alle emergenze cardio-respiratorie senza essere un sanitario. I quattro anelli della catena sono:
rapida attivazione del sistema di emergenza sanitaria (in Italia tel. 118)
Basic Life Support
defibrillazione precoce (prima di questa legge attuabile SOLO da personale sanitario abilitato)
Advanced Cardiac Life Support (attuabile solo in struttura sanitaria attrezzata)
Prima dell'approvazione di questa legge ad es. l'Assistente Bagnanti, anche disponendo di un A.E.D e conoscendone l'uso, non avrebbe potuto praticare la defibrillazione. Ciò era consentito solo al personale sanitario qualificato e legalmente abilitato a farlo:
prendere la decisione di sottoporre a defibrillazione, prevede il possesso delle conoscenze indispensabili per capire inequivocabilmente che questa sia effettivamente l'azione necessaria da attuare.
Ovvio che esista ancora la criticità di questa scelta, ma nei moderni defibrillatori (quelli ai quali la nuova legge si riferisce) la macchina stessa, con un software sofisticato, può verificare la situazione di necessità e l'utilità dell'intervento. Essa, dopo averne diagniosticato la necessità, la comunica all'operatore che dovrà solo essere in grado di manovrare la macchina stessa.
Si tratta di una "scatola" a prova d'urto, a tenuta stagna, con pochi pulsanti, un piccolo schermo, un altoparlante (che è bene non "soffocare" con indumenti) e gli attacchi per i due cavi degli elettrodi. Quando necessario la si attiva e ci si prepara a praticare le istruzioni vocali che emette: dapprima essa esorta a inserire le spine degli elettrodi e ad applicare questi sul torace del pericolante (sui cuscinetti c'è il grafismo che riproduce l'area su cui appiccicarli). Quindi la macchina procede a una serie di controlli durante i quali esorta il soccorritore a non toccare il pericolante (anche per non alterare i parametri che essa sta verificando).
Elaborati i dati, la macchina, suggerisce di riprendere la rianimazione (CPR), oppure esorta ad allontanarsi ed allontanare tutti gli astanti, per preparare la scarica (sarebbe molto "antipatico" essere a contatto con il pericolante mentre la riceve).
Un segnale acustico indica che la macchina è pronta e viene richiesto di "liberare" la scarica pigiando l'apposito pulsante. Subito dopo, viene ripetuto il controllo dei vari parametri ed emanate nuove istruzioni: riprendere la rianimazione, oppure ripetere la scarica, o attivare altre manovre.
Risulta abbastanza chiaro che: avendo una cultura media, conoscendo i meccanismi e le manovre della CPR (cosa che attualmente si verifica in tutti gli A.B.), disponendo di un AED e avendone imparato (con apposito corso abilitante) le manovre di utilizzo, si aggiunge il terzo anello alle procedure di primo soccorso attivabili immediatamente sul luogo dell'incidente. Facile prevedere un notevole miglioramento delle prospettive di successo!
http://www.ilsalvamento.it/primosoccorso/aed.html
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