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NUTRIZIONE PARENTERALE
La Nutrizione parenterale periferica è la somministrazione di sostanze nutritive in forma liquida e sterile nel sangue venoso attraverso una via periferica (solitamente si utilizza una vena superficiale dell'arto superiore).
Le sostanze introdotte tramite tale via non passano dall'intestino e vengono utilizzate direttamente dalle cellule.
L'utilizzo della N.P. nelle malnutrizioni da anoressia nervosa ha l'obiettivo di consentire all'organismo, sottoposto a digiuno forzato, di apportare quel minimo quantitativo di nutrienti indispensabili per il mantenimento delle funzioni vitali (1000-1200 Kcal.).
struttura
energia
Kg. 70 Kcal. 165.900
(G.F.Cahill, 1970)
Il mantenimento delle funzioni vitali è legato alla disponibilità energetica (glucidi e lipidi) e alla massa cellulare attiva (proteine). Quando ci si trova a dovere sopperire ad una malnutrizione energetico-proteica che determina una riduzione delle riserve energetiche, anche la componente proteica viene utilizzata a scopo energetico, la conseguenza immediata è la riduzione delle funzioni biologiche e delle difese immunitarie.
Gli effetti primari conseguenti sono:
-
Deficit immunitario con maggiore probabilità di contrarre infezioni che, pur essendo banali, possono causare gravi conseguenze
-
Ritardo nella guarigione delle ferite
-
Edema da ipoproteinemia
-
Riduzione della motilità e della funzionalità intestinale
-
Ipotrofia muscolare e conseguente ridotta funzionalità
CONSEGUENZE DEI VARI GRADI DI DEPLEZIONE PROTEICA 
Condizioni normali: 100% azoto corporeo
Diminuzione massa muscolare, scheletrica e cardiaca
Diminuzione proteine viscerali
Deficit immunologico
Ritardata guarigione delle ferite
Insufficienza funzioni d'organo
Perdita meccanismi di adattamento
Morte d'azoto: 70% azoto totale
(Steffee, 1980)
Se la malnutrizione è solo proteica, senza deficit energetico, si instaura un quadro tipo kwashiorkor dove, avendosi una diminuzione delle proteine plasmatiche, che hanno il compito di richiamare acqua dai compartimenti extravasali a quello intravasale, i tessuti tendono trattenere liquidi , per cui si può avere un peso corporeo superiore alla norma associato ad un grave stato di malnutrizione.
Il marasma , invece, rappresenta un quadro clinico caratterizzato da estremo dimagrimento conseguente ad uno stato di malnutrizione di lunga durata e comprendente sia la componente proteica che quella energetica.
Oltre ad un'accurata anamnesi , riveste un ruolo estremamente significativo l'esame clinico che ci può fornire utili indicazioni circa lo stato nutrizionale del Paziente. Un calo ponderale significativo associato ad un assottigliamento del sottocute deve farci sospettare una malnutrizione calorico-proteica ; gli edemi declivi depongono per una probabile deficienza di proteine e Vit. B1; le mucose pallide ci possono ricondurre ad un'ipotesi di anemia sideropenica, mentre la presenza di petecchie ed ecchimosi ad una carenza di Vit. C e/o Vit.K.
PARAMETRI ANTROPOMETRICI
• Peso corporeo che per assumere un significato degno di nota deve essere confrontato con il peso usuale del Paziente oppure con un teorico peso ideale correlato con la taglia. Seguendo il metodo di Grant si divide l'altezza del Paziente per la circonferenza del polso non dominante, il parametro così ottenuto, definito “R”, ci permette di stabilire se ci si trova dinanzi ad una corporatura robusta, media o esile.
PARAMETRO R*
Maschi Femmine
Esile >10,4 >11
Media 9,6-10,4 10,1-11
Robusta <9,6 <10,1
* R= altezza (cm)
circonferenza polso (cm)
peso misurato X 100 = % del peso ideale
peso ideale
Questa semplicissima formula viene applicata per confrontare il peso misurato e il peso ideale, ottenendo così in percentuale quanto il peso rilevato si discosti da quello ideale e conseguentemente dare una valutazione dello stato nutrizionale del Paziente.
• Età, sesso, altezza, peso corporeo abituale (in Kg.), peso corporeo attuale (in Kg.), peso corporeo di riferimento (in Kg.) che viene posto in relazione al sesso, all'altezza e alla taglia corporea.
• BMI (Body Mass Index) = Kg/h al quadrato
Maschio n.n.: 19-24
Femmina n.n. : 20-25
Malnutrizione : 15-19
Grave malnutrizione: <15
PARAMETRI BIOUMORALI
a) Proteine circolanti sintetizzate dal fegato (= proteine viscerali)
a turnover lento:
ALBUMINA gr% (emivita 20 gg)
v.n.: >= 3,5
TRANSFERRINA mg% (emivita 8 gg.)
v.n.: >= 230
a turnover rapido:
TBPA (prealbumina legata alla tiroxina) mg/dl (emivita 2 gg.)
v.n.: = 10-40
RBP (proteina legante il retinolo) mg%
(emivita 12 ore)
v.n.: =3-6
b) Ematocrito (%) rischio nutrizionale v.n.
M. <42 42-52
F. <37 37-47
c) Emoglobina (g/100ml) rischio nutriz. v.n.
M. <14 14-18
F. <12 12-16
L'ematocrito (Ht) è un indicatore di deficit nutrizionale di ferro. Un basso valore di Ht indica un'insufficiente produzione di emoglobina (Hb).
Ht ed Hb vanno interpretati insieme.
d) valutazioni correlate alla massa magra corporea
-
Creatinina urinaria : viene escreta con le urine ed è correlata all'altezza e la massa muscolare. La creatinina rappresenta il prodotto finale del metabolismo della creatina che si trova principalmente nel tessuto muscolare. La valutazione corretta della creatininuria la si fa sulle urine delle 24 ore ed è in funzione di sesso ed altezza
Creatinina urinaria 24 ore
Indice creatinina-altezza = X 100
creatinina urin. ideale per sesso
e altezza
M. = 10,5 mg/cm/24 ore
F. = 5,8 mg/cm/24 ore
>90% : n.n.
>= 80%: malnutrizione lieve
>= 60%: malnutrizione media
<60%: malnutrizione grave
-
3-Metil-Istidina urinaria: è un aminoacido che deriva dalla proteolisi muscolare e viene escreto immodificato nelle urine. Ha un tempo di emivita di 130 min.
v.n. = 200-545 micromoli/24 ore
PARAMETRI IMMUNOLOGICI
-
Linfociti totali/mm al cubo
v.n.: >= 1800
-
C3 mg%
v.n.: = 50-120
La nutrizione parenterale (NP) per via periferica viene proposta nel contesto del programma medico rieducativo destinato alle malnutrizioni da anoressia nervosa quando le condizioni organiche del paziente rientrano nei parametri suesposti. Persistendo l'astinenza dall'alimentazione per os, il rischio di complicanze legate allo stato di malnutrizione risulta essere in qualche modo paventabile. La stessa terapia psicofarmacologica, psicoterapica e rieducativa non possono sortire l'effetto auspicato, viste le precarie condizioni organiche nelle quali versa il soggetto, in quanto anche il funzionamento cerebrale decade.
La via periferica, con posizionamento nelle vene del braccio, non presenta rischi di complicanze. La somministrazione di nutrienti è quantificabile in non più di 1000-1200 Kcal. ed è sempre associata allo “svezzamento” per os attraverso sedute di rieducazione medica a cadenza quotidiana. Il trattamento ha una durata di circa 10 giorni e permette un ripristino delle funzioni organiche basilari ed una maggiore risposta al trattamento psicoterapico.
L'infusione dei nutrienti è contemporanea, ma separata; la durata dell'infusione varia dalle 3 alle 4 ore.
Si infonde: 
Glucosata 500 ml. al 10%
Freamine III 500 ml. soluzione di aminoacidi al 8,5% con elettroliti (sodio 10 mEq/l, potassio 30 mEq/l, magnesio 8 mEq/l, acetati 90 mEq/l, cloruri 12 mEq/l)
Intralipid 500 ml. al 20% (lipidi e fosfolipidi purificati), oltre al fosforo contiene vit. E in quantità sufficiente a coprire le richieste basali
L-arginina cloridrato (Bioarginina) 500 ml (20 gr. di L-arginina)
Becozym fl. intramuscolo: 1 fl./die
Ogni 5 gg. di inietta per via intramuscolare 25 mg di Nandrolone Decaonato (Decadurabolin) a sostegno dell'anabolismo.
MONITORAGGIO
Il monitoraggio sia in corso di terapia infusionale che a posteriori, oltre al peso corporeo, alla semiologia soprattutto a carico dell'apparato cardiovascolare, comprende la valutazione biochimica di elettroliti sierici ed urinari, metabolismo del glucosio e dei lipidi, emocromo con particolare riguardo all'Hb, Ht, e formula leucocitaria, funzionalità epatica, funzionalità renale, transferrinemia e sideremia.
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