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Markers biologici per i DCA
(Blundell 1984)

Il modello esplicativo del sistema di regolazione dell'appetito e della sazietà, prevede un sistema organizzato su 3 livelli:

1. Eventi psicologici comprendenti sensazioni di piacere, di fame, di desiderio per il cibo e i comportamenti legati al cibo propriamente detti, con relativi pasti, spuntini e conseguente assunzione calorica

2. Eventi metabolici periferici (insulina, glucocorticoidi, colecistochinina, somatostatina, VIP)

3. il 3° livello (cervello, ipotalamo in particolare) è rappresentato dalla sede dell'attività dei neurotrasmettitori (dopamina, noradrenalina, serotonina, oppioidi endogeni, peptide YY - PYY, neuropeptide Y - NPY) e delle interazioni tra questi e i segnali metabolici provenienti dalla periferia

L'appetito e la sazietà sarebbero il risultato della continua e sincrona interazione tra i 3 livelli

Sindrome anoressica

Il sintomo più evidente è la RESTRIZIONE dell'APPORTO di ALIMENTI partendo dalla selezione degli stessi in base a cognizioni (per lo più errate) relative al loro valore nutrizionale:

vengono prediletti gli alimenti a basso contenuto calorico

La restrizione alimentare può debordare nella NEGAZIONE pressoché TOTALE del BISOGNO PRIMARIO del nutrirsi sino a sviluppare una DIPENDENZA DALLA NEGAZIONE del bisogno di cibo

La negazione presto va a comprendere tutti (o quasi) i bisogni primari

Si sviluppa un pensiero compulsivo, a volte con sfumature deliranti, orientato verso la forma del corpo (DISMORFOFOBIA)

Contemporaneamente si pone in atto un meccanismo di vanificazione della percezione di abbandono affettivo-familiare (l'aspetto fisico emaciato provoca attenzione e preoccupazione nella famiglia)

Altri sintomi organici
da malnutrizione

EDEMI DECLIVI , a volte gonfiore al volto in relazione alla diminuzione della pressione oncogena da diminuzione del rapporto albumine/globuline

ALTERAZIONI CUTANEE ed ANNESSI:

1. Pelle secca, rugosa, assottigliata, anelastica, spesso desquamante

2. Talvolta pigmentazione di colorito giallo-arancio localizzato ++ al palmo di mani e pianta dei piedi

3. Le unghie appaiono striate e fragili, spesso si formano lesioni ragadiformi alla loro periferia che possono provocare ascessi sottoungueali (deficit sistema immunitario)

4. I capelli perdono la loro lucentezza, appaiono fini, secchi e scarsamente vitali, spesso si osserva una caduta importante

5. Comparsa di una pelosità anormale, chiamata lanugo, localizzata sprt. a livello del labbro sup.,

delle guance e del dorso

ALTERAZIONI DENTARIE: alta frequenza di carie , spesso gengiviti ricorrenti

FATTORE AGGRAVANTE della sdr. anoressica

L'alternarsi della restrizione alimentare con episodi rapportabili alla sdr. bulimica (ABBUFFATE) seguite da interventi riparatori:

1. VOMITO AUTOINDOTTO

2. ABUSO DI LASSATIVI

3. IPERATTIVITA'

Clinica della malnutrizione da sdr. anoressica

DIMAGRIMENTO che si instaura in un tempo di durata variabile, anche se il più delle volte è rapido. Si fa un confronto tra il peso corporeo misurato e quello abituale e lo si pone in relazione con il tempo intercorso nella variazione, in quanto in relazione al tempo si può procedere in maniera diversa e dal pto. di vista terapeutico e dal pto. di vista diagnostico

Peso misurato/ Peso abituale X 100 = % del peso abituale

AMENORREA è un sintomo costante, determinata sia dallo stress psicofisico che dalla riduzione del tessuto adiposo

ALTERAZIONE della CIRCOLAZIONE PERIFERICA = le estremità sono fredde e cianotiche, mentre i vasi superficiali sono in stato di contrazione quasi permanente

IPOTENSIONE

ABBASSAMENTO della TEMPERATUTA CORPOREA

ALTERAZIONI CENESTESICHE dell'APP. GASTROENTERICO: i Pazienti lamentano senso di ripienezza e di gonfiore all'ingestione di minime quantità di cibo

ATONIA INTESTINALE e STIPSI

Parametri bioumorali nelle malnutrizioni

I test clinico-chimici di base:

1. Emocromo

2. Elettroliti ematici ed urinari

3. Glicemia

4. TGC + CS tot e fraz. HDL

5. Albuminemia

6. Cretininuria sulle urine delle 24 ore

7. Azoto ureico

8. Calcemia

9. Fosforemia

10. Protrombinemia

11. Transferrinemia

12. Transaminasi

Valutazioni endocrinologiche di base:

1. Funzionalità della tiroide

2. Funzionalità asse ipofisi-gonadi

Indagini immunologiche :

1. IgA, IgG, IgM

2. C3 e C4

3. Leucociti

4. Linfociti

I linfociti si ritengono

significativi di malnutrizione se

<1.500/mm 3

% linfociti/mm3 X GB/mm3

100

ABBUFFATA

Rappresenta il sintomo principale della BULIMIA

Consiste nell'ingestione di una enorme quantità di cibo, in un periodo molto breve di tempo e con modalità particolari (RITUALITA')

Si avverte la sensazione di non riuscire a fermarsi, di perdere ogni controllo che era stato tanto faticosamente ricercato in relazione al cibo

Vengono consumate in fretta grandi quantità di cibo di tutti i tipi, passando dal dolce al salato, senza riuscire a percepirne i sapori

Usualmente i cibi prediletti sono quelli ad elevato contenuto calorico (quelli che di solito vengono tenuti sotto controllo)

Spesso le abbuffate vengono programmate (relazione con le emozioni) e consumate in solitudine e di nascosto

L'APPROCCIO TERAPEUTICO

NON deve puntare sul cibo, in quanto rischierebbe di rinforzare il sintomo e/o allontanare il Paziente che, utilizzando la manipolazione, tende a SFIDARE il terapeuta:

1. Negazione del problema

2. Utilizzo di bugie

3. Richiesta di una “soluzione” immediata (fenomeno del TUTTO o NULLA e SUBITO)

4. Competizione con il terapeuta: desiderio di attenzioni, tentativo di dimostrare la superiorità esprimentesi nella negazione dei bisogni primari, desiderio di emancipazione

5. Chiusura nei confronti delle cognizioni che il terapeuta tenta di passare

6. Isolamento sociale

L'atteggiamento bulimico

In maniera molto più evidente che nelle altre sindromi DCA, la BULIMIA esprime la voracità compulsiva in ambito relazionale

BULIMIA AFFETTIVA

Seduzione compulsiva seguita da distruzione della relazione affettiva ( vomito affettivo )

Atteggiamenti comuni

• Scarsa AUTOSTIMA debordante nella DEPRESSIONE conclamata

• ATTEGGIAMENTO RINUNCIATARIO, scarsamente affidabile, MANIPOLATIVO

• INQUINAMENTO delle già difficili relazioni interpersonali

• DIFFICOLTA' a RICONOSCERE le proprie EMOZIONI

• UTILIZZO del SINTOMO ad espressione del malessere che inonda il Paziente

Regolazione periferica dell'introito di cibo

1. SEGNALI NERVOSI (via vagale da distensione gastrica)

La distensione gastrica aumenta la frequenza di spikes vagali

La stimolazione delle afferenze vagali aumenta l'attività del NVM (nucleo ventro mediale)

La vagotomia nel ratto riduce del 25-50% la quantità di cibo ingerita per singolo pasto

La vagotomia per ulcera gastrica induce iporessia e dimagrimento

2. SEGNALI CHIMICI

Il glucosio e.v. riduce l'introito di cibo, il 2-deossiglucosio (non metabolizzato) stimola l'assunzione di cibo: il segnale è forse l'utilizzazione ?

L'inibizione del senso di fame si può ottenere infondendo glucosio:

- ne ll'ipotalamo

- nella vena porta

- nel duodeno (ridotto o abolito da vagotomia)

3. SEGNALI ORMONALI

- Insulina per effetto indiretto

- Estrogeni: l'estro inibisce l'introito di cibo, mentre nella fase post-estro aumenta, la castrazione abolisce la ciclicità dell'introito nel ratto femmina

La somministrazione ciclica di estradiolo diminuisce l'introduzione di cibo; l'impianto di estradiolo nel NVM deprime l'introito di cibo

IPERFAGIA

Normopeso (BMI 18,5-24,9)

Sovrappeso (>25)

Pre-obesità (25-29,9)

Obesità di 1° (30-34,9)

Obesità di 2° (35-39,9)

Obesità di 3° (> 40)

 

Il BMI (indice di massa corporea) si

ricava dividendo il peso in chili per il

quadrato dell'altezza in metri

BMI = kg/m 2

Il SOVRAPPESO è definibile come un accumulo eccessivo di grasso corporeo, al di sopra della normale quantità, dovuto (nella quasi totalità dei casi) ad un'alterazione del bilancio energetico ( rapporto tra l'energia introdotta con gli alimenti e quella consumata dal nostro corpo per tutte le attività volontarie e involontarie) che si mantiene a lungo positivo (prevalenza delle entrate rispetto alle uscite)

Etiopatogenesi del sovrappeso

MALATTIE ENDOCRINE

1. Sdr. di Cushing ( disordine endocrino da alterata funzionalità surrenalica, iperproduzione di cortisolo)

2. Iperinsulinuismo

3. Sdr. di Stein- Leventhal ( sdr. dell'ovaio policistico caratterizzato da adiposità, irsutismo e amenorrea)

4. Ipotiroidismo

FORME GENETICHE

FORME IATROGENE ( indotte da farmaci)

ESOGENE ( l'eccesso di introiti calorici e il ridotto consumo dei depositi di grasso accumulati con il cibo determinano un disequilibrio del peso corporeo

Esame clinico del Paziente in sovrappeso

IL MALATO IN PIEDI E NUDO

1. La disposizione del grasso (ginoide, androide, mista)

2. L'esistenza di lipodistrofie

3. La statica: colonna, ginocchia e piedi

4. Il grado di rilassamento muscolare e cutaneo (grembiule addominale, seno pendulo, pieghe brachiali…)

5. Lo stato della pelle (strie, lividi, acrocianosi, xantomatosi, intertrigo delle pieghe)

6. Del sistema pilifero (triangolo pubico, ipertricosi: virilismo, irsutismo)

7. Del sistema venoso (varici e turbe trofiche)

8. Valutazione P.A.

IL MALATO DISTESO

1. Valutazione del volume del fegato in decubito dorsale dx e sn.

2. Esistenza di punti di Murphy e di Manson-Bahr (sofferenza sigmoidea)

3. Esame dei polsi periferici (radiale, tibiale posteriore, pedidio)

4. Auscultazione dei grossi vasi

5. Nella donna l'esame vaginale è indispensabile, con studio del collo dell'utero

6. Valutazione P.A.

Complicanze del sovrappeso

Apparati:

CARDIOVASCOLARE: ipertensione arteriosa, aterosclerosi, varici agli arti inferiori, tromboembolia, morte improvvisa

DERMATOLOGICO: aumento dei peli, ulcere da stasi

GASTROENTERICO: calcolosi della colecisti, steatosi epatica, tumore dell'intestino

RESPIRATORIO: difficioltà respiratorie, sonnolenza, nacolessia

ENDOCRINOLOGICO: diabete mellito, ovaio policisticop, amenorrea, ologomenorrea, tumore al seno e all'utero

MUSCOLO-SCHELETRICO: osteoartrosi, gotta, ernie

RELAZIONE TERAPEUTA/PAZIENTE

Oltre al DISEQUILIBRIO RELAZIONALE rivolto verso il cibo, il proprio corpo e l'esterno, spesso questi disturbi propongono gravissime alterazioni dei parametri vitali, per cui:

risulta INDISPENSABILE un immediato supporto clinico che DEVE essere proposto in termini COLLABORATIVI e

non impositivi (IMPORTANZA DELLA RELAZIONE TERAPEUTICA)

Lo staff operativo DEVE:

• Osservare individualmente un setting preciso e codificato

• Permettere la costante interazione (supervisione incrociata) tra i suoi componenti nel rispetto del setting individuale inserito nel progetto terapeutico multidisciplinare

• Mostrarsi al Paziente in maniera compatta e solida per impedire le inevitabili manipolazioni messe in opera dalla patologia

• Allargare il setting abbracciando ogni attività svolta all'interno del contenitore associativo

IL SETTING

Per il PAZIENTE rappresenta quello spazio fisico e psichico ove sente di essere DENTRO la terapia

Per il TERAPEUTA rappresenta quella zona ove mette in opera il programma terapeutico nel rispetto delle regole che sostengono il suo intervento

Il SETTING ALLARGATATO è rappresentato dal contenitore associativo comprendente tutte le attività svolte in esso, in sintonia con il programma medico rieducativo di inserimento proposto

Il setting allargato permette:

•  Una migliore osservazione del Paziente nel processo di interazione

•  Facilita la diagnosi

•  Favorisce l'intervento terapeutico

•  Implica un impegno costante dello staff: osservazione, supervisione, interrelazione con il singolo e con il gruppo a proposito delle dinamiche interattive e del singolo e del gruppo

Il bacino di utenza potrebbe derivare da:

• Medici di base

• Strutture ospedaliere

• Poliambulatori privati e convenzionati

• Sportelli di ascolto presso i quartieri della città

• Pazienti in trattamento o già trattati

Il contenitore

• Il programma necessita di un'AMBIENTAZIONE SPECIFICA che induca i Pazienti a vivere la COMUNITA' e non l'asetticità del contenitore medico

• Anche l'approccio prettamente internistico (indispensabile) può essere proposto nel rispetto della possibilità di rendere partecipi i Pazienti, cercando di non fare “subire” la terapia, rendendoli coscienti di ciò che devono superare

ELASTICITA' del PROTOCOLLO TERAPEUTICO

La nostra esperienza clinica ci porta a sostenere l'importanza di proporre un programma medico lontano dagli schemi rigidi ed unici che invece vengono proposti per il disavvezzamento ad esempio dalla tossicodipendenza .

Essendo i DCA una sindrome, abbisognano di una proposizione che, pur mantenendosi adesa ad un protocollo sperimentato, non risenta della rigidità del protocollo unico per tutti i Pazienti.

Ogni Paziente rappresenta una unicità ed una sperimentazione

Gli STIMOLI

• Il nostro programma prevede l'induzione di FORTI STIMOLI orientati ad uscire da sé e/o arricchire il sé

• Gli stimoli sono di carattere culturale e/o sociale (es. azioni di partecipazione solidale

Tentativo di avvicinamento

ai BISOGNI PRIMARI

SALUTE & INFORMAZIONE:

Produzione di filmati riferentesi al tessuto sociale nel quale viviamo Cineforum + dibattito – Seminari informativi

MISSIONI SOCIO-SANITARIE di interscambio coi paesi cosiddetti Terzi, in particolare ns/esperienza con l'Africa (Burundi)

Il vissuto di partecipazione è orientato prevalentemente verso azioni di tipo umanitario e questo produce una netta sensazione di benessere ed esalta l'importanza del singolo nel gruppo

cosa significa “allargare il panorama informativo” ?

N.A.Di.R. propone un largo ventaglio di stimoli in ambito sociale orientati ad allargare le conoscenze; tende così a perseguire l'obiettivo principe di sviluppare o risvegliare quel pensiero critico indispensabile per operare scelte autonome, per non cedere alla manipolazione mediatica orientata alla globalizzazione omologata ed omologante. Gli stimoli vengono proposti nel rispetto del singolo, della cultura di appartenenza ad integrazione ed arricchimento del gruppo e del singolo. Arricchimento sostenuto dall'incontro con la diversità che attraverso la conoscenza abbatte il muro della paura spesso colpevole ed insidiosa induttrice di pregiudizi devianti e responsabile dell'insorgenza del malessere espresso. Attraverso la conoscenza è possibile avviare il processo di individuazione consapevole sempre più lontano a causa dell'omologazione globale.

con quali modalità “N.A.Di.R. informa” ?

1. attraverso la produzione di filmati inediti realizzati dagli operatori e volontari di N.A.Di.R. in collaborazione con Arcoiris Tv, che opera l‘immediata messa in onda on line e su satellite. I filmati sono relativi ad eventi di rilievo e di interesse culturale e sociale, nonché medico a carattere divulgativo. I filmati sono visibili nella sezione “ Nadir informa ” sul nostro sito ( www.mediconadir.it ) oppure sul sito di Arcoiris ( www.arcoiris.tv )

2. Attraverso la redazione della rivista “Mediconadir” La rivista viene interamente redatta all'interno dell'associazione con l'ausilio di tutti coloro che si rapportano all'associazione, compresi i portatori di disagio che usufruiscono del programma rieducativo. È stato istituito un gruppo di redazione responsabile della realizzazione e divulgazione della rivista, anche il gruppo di redazione (come ogni gruppo di lavoro agente all'interno di N.A.Di.R.) viene costantemente supervisionato dagli operatori tecnici in quanto la rivista rappresenta un ulteriore canale di comunicazione

3 . Cineforum con annesso dibattito condotto da un operatore tecnico         

4. Proposizione e realizzazione di seminari tematici condotti dagli operatori di N.A.Di.R. e alla presenza di esperti. I seminari vengono proposti c/o la sede di N.A.Di.R. e/o presso altre strutture (Istituzionali e non), allo scopo di informare e prevenire i disagi di cui N.A.Di.R. si fa carico

5. Divulgazione alle mailing list tramite la messa in rete con altri apparati associativi delle reciproche iniziative promosse

6. Gruppo di lettura supervisionato da un operatore che agisce da moderatore e stimolatore della discussione

Attività rivolte ad acquisire un buon rapporto con il corpo

Educazione al movimento

Preparazione alla danza

Yoga

Massoterapia

Training autogeno

 

Corso di EDUCAZIONE AL MOVIMENTO

• nell'ambito del programma medico rieducativo il corso di educazione al movimento, mettendo in azione il corpo, implica non solo movimento fisico, ma anche psichico (miglioramento delle proprie abilità di coordinazione, di proposizione, di espressione emotiva, riequilibrio del peso corporeo associato ad aumento del tono muscolare).

• il corso di educazione al movimento tende ad identificarsi nella cosiddetta “ginnastica funzionale”, ossia nella proposizione di un insieme di esercizi che, utilizzando il divertimento, formino la struttura del movimento corporeo (schemi motori e posturali)

Un individuo raggiunge la piena funzionalità dei propri movimenti quando l'interazione tra impulso neuro-cerebrale, movimento eseguito e spazio intorno a sé sono completamente integrati

La ginnastica determina il condizionamento muscolare che rappresenta la capacità di allenare i propri muscoli ad un grado di contrazione diversa da quella normale, ottenendo una migliore risposta neuromuscolare (tono), una miglior resistenza (endurance) ed un migliore stato nutrizionale (trofismo ).

La danza viene proposta quale mezzo per acquisire coordinazione ed armonia nei movimenti, per finalizzare la ginnastica e la fatica verso un obiettivo divertente ed aggregante all'interno del gruppo.

Lo stretching rappresenta un allenamento finalizzato all'estensibilità muscolare che, sfruttando l'immobilità dell'esercizio, consente di raggiungere benefici in termini di flessibilità e prevenzione di infortuni muscolari.

Lo stretching abbinato al movimento aerobico tende a fare risalire il recupero sfruttando quei processi fisiologici che facilitano il regresso del senso di stanchezza dovuto alla rigidità muscolare transitoria conseguente all'allenamento.

ATTIVITA' DI SOSTEGNO

1. SEMINARI a scopo DIVULGATIVO e/o TERAPEUTICO

2. CINEFORUM con dibattito condotto dagli operatori

3. GRUPPO di LETTURA

4. GRUPPO di TEATRO

5. GRUPPO di PITTURA

6. GRUPPI atti ad acquisire e/o ampliare il ventaglio di ABILITA'

•  Gruppo di rieducazione relazionale (studio di usi, costumi e leggi appartenenti alla cultura italiana supportato dall'azione di interscambio con usi, costumi e leggi di altre culture a completamento ed arricchimento individuale e di gruppo)

•  Biblioteca

•  Gruppi di acquisizioni di abilità (preparazione uso del computer, apprendimento lingua italiana ed interscambio linguistico, acquisizione di abilità manuali a richiesta degli interessati)

ATTIVITA' LUDICHE E DI LAVORO

• Attività ludiche e di lavoro ad ampliamento delle capacità di interazione all'interno di un gruppo “protetto”

• Corsi destinati ad ampliare le capacità manuali gestiti in gruppo ( corso di lingue , organizzazione di feste e momenti di incontro con altre realtà associative, découpage, corso di taglio e cucito……..)

• Redazione della rivista “MEDICONADIR”

 

 

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